Aanvraag voor aanmaak van een klantaccount

Onderstaand het verzoek tot registratie als klant bij Brillux Benelux B.V.

Een klantaccount kan alleen worden aangemaakt voor bedrijven.

Aanhef*

Titel

Voornaam*

Achternaam*

Bedrijfsnaam*

Rechtsvorm*

Adres

Straat*

Huisnr.*

Postcode*

Plaats*

Land

Contact

Telefoon*

Mobiele telefoon

E-mail*

Website

Aanvullende gegevens

Type klantaccount*

Verzending factuur*

Opmerkingen

Bestand-upload

Hier geven wij u de mogelijkheid om nog aanvullende belangrijke bestanden ter beschikking te stellen, bijv. uw KVK registratie.
Volgende bestandstypes zijn mogelijk: .pdf, .jpg, .jpeg. Max. bestandsgrootte 2 MB

Wilt u graag een online account ("Mijn Brillux"-toegang)?*

Geen

Gegevensbescherming*

Ja, ik heb de algemene voorwaarden en de privacyverklaring gelezen en ga ermee akkoord.

Het resultaat van de rekensom in het tekstvak invullen

Verplichte velden zijn gekenmerkt met *.

Heeft u vragen over de registratie?
Neem contact op met onze "Mijn Brillux"-hotline.